20211225：中小学生健康情况登记卡（学校）

学校班级姓名性别年龄

联系电话现居住地址

原籍省市五一假期所到地

时间

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家长

签字

今天你是否有以下症状：

今天共同生活人员是否有以下症状：

你今天的活动情况：

⑤家庭成员被医学隔离

寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）

寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）

5月1日